坐骨直肠窝肛瘘手术

将(原发）内口及原发病灶一次切开开放的Hanley法有可能导致肛门畸形或 大便失禁，因此我们主张行Seton法。但是有些重症病例，瘘管复杂，分支繁多，反复发作，必须要行Hanley法(后述)。

原发灶的位置

    坐骨直肠窝脓肿和骨盆直肠窝脓肿时,大多数病例的原发内口位于 六点钟方位,原发灶位于与肛提肌相邻接的较深位置。

如图所示从原发灶向瘘口形成单侧瘘管的为mu型肛瘘，如向左右两侧形成 瘘管则为临床上比较多见的马蹄状的mB型肛瘘。

显露原发灶

    手术于腰麻下取折刀位（Jack-Knife位)。

进行深度肛诊，确认瘘管的走行和位置。

切除原发灶表面的皮肤，直接切向原发灶。原发灶可位于肛提肌正下方，但位 于更深位置的病例也很多。

进行一定深度的锐性分离后，用肌肉拉钩持续钝性分开组织，可较为容易地确 定原发灶。到达原发灶后可见发白变硬的硬结。

手术要点：确定原发灶时,首先从继发的外瘘口向瘘管腔内插入弯钳。若可在没有阻力的情况下插入, 表明尖端到达原发灶内，然后可用其作为引导进一步确认原发灶。对于存在继发外瘘口的 病例,这是最简单的确认原发灶的方法。

原发灶的处理

    处理原发灶时，必须避免损伤肛提肌，防止直肠穿孔，而且要保证彻底处理原

发灶，否则极其容易再发，因此本操作是术式中最为重要的部分。

进行本操作时，向直肠内伸入示指确认肛提肌。肛提肌特别薄,要细心地将其 推开防止损伤。

敞开原发灶显露出不良的肉芽组织就可以确认内腔。少数病例因为不良肉芽 组织少确认原发灶会比较困难。特别是在经验比较少的情况，不能充分地处理原 发灶,极其容易再发。如前所述的方法，用弯钳作为引导处理原发灶，至少可以避 免因无法确认原发灶而未对其进行处理的风险。

原发灶的硬结和不良的肉芽组织应尽可能予以清除，直至露出相对比较柔软 健康的组织。原发灶和周围的组织常常会比较顽固地粘连在一起,一并分离切除 困难较大，尽量细致地一点一点加以切除以防肛提肌受损伤。

实际上，原发灶的硬结全部切除往往比较困难，若能做到完全敞开脓腔，将不 良的肉芽组织充分地搔扒,即使将瘘管壁的硬结与肛提肌的一部分粘连残留，也不 会影响肛瘘治愈。

    切开挂线

原发灶切开部与内瘘口之间穿通橡皮筋。橡皮筋通过区域的肛门皮肤用电刀 浅层切开。

原发灶切开部和继发外瘘口之间挂线。侧方的挂线,术后两周左右拔出。

原发灶切开去除部和原发内瘘口之间穿通橡皮 筋。橡皮筋通过区域的肛门皮肤用电刀浅层切 开。原发灶切开部和继发外瘘口之间挂线。

引流的形成

去除臀部牵拉胶带，恢复肛门自然形状，进行引流操作。这里要遵守于后方六

点钟方向作引流的原则。

制作引流时，应将皮肤充分地切除形成宽敞的创面，边缘尽量保持顺滑整齐, 避免有急剧的拐折，而且要尽可能地避开后方正中的位置，形成左右非对称形状。 特别是在肛瘘较深时，如不遵守此原则可能形成难治性肛瘘和再发肛瘘。